Capitation vs. Yuran untuk perkhidmatan

Kapitasi dan Fee-for-Service (FFS) adalah cara pembayaran yang berbeza untuk penyedia penjagaan kesihatan. Dalam pengambilan, doktor dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap pesakit yang mereka lihat, sementara FFS membayar doktor mengikut prosedur apa yang digunakan untuk merawat pesakit. Kedua -dua sistem ini digunakan secara meluas di u.S. Sistem penjagaan kesihatan, tetapi FFS telah merosot sejak sedekad yang lalu.

Carta Perbandingan

Bagaimana pembayaran penapisan dan bayaran untuk perkhidmatan

Sistem penjagaan kesihatan tradisional adalah bayaran untuk perkhidmatan. Seorang pesakit melawat kemudahan doktor atau penjagaan kesihatan, dinilai dan dirawat, dan membayar untuk apa yang telah dilakukan. Capitation timbul sebagai satu bentuk insurans untuk kumpulan orang, dengan niat menyebarkan pendedahan (risiko) penjagaan kesihatan, dengan itu mengurangkan kos individu purata bagi setiap pesakit. Di u.S., Penjagaan kesihatan yang dibayar tanpa insurans swasta kekal berdasarkan FFS, dengan pelan insurans kesihatan, termasuk yang diwujudkan di bawah Akta Penjagaan Mampu, bergantung terutamanya pada pencabulan.

Sistem Capitation

Di bawah sistem penapisan, penyedia perkhidmatan penjagaan kesihatan (doktor) dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap orang yang didaftarkan yang diberikan kepada doktor atau kumpulan doktor, sama ada atau tidak orang itu mencari penjagaan, setiap tempoh masa. Sebagai contoh, seorang pakar pediatrik boleh dibayar $ 30 untuk setiap 120 kanak-kanak di bawah jagaannya, sebulan, walaupun doktor mungkin hanya melihat 35-40 daripada mereka (35-40 lawatan) dalam bulan purata. Dengan kata lain, doktor menerima purata kira -kira $ 90 setiap lawatan setiap kanak -kanak dalam bulan purata.

Jumlah imbuhan berdasarkan purata penggunaan penjagaan kesihatan pesakit itu (lebih banyak imbuhan dibayar untuk pesakit yang mempunyai sejarah perubatan yang luas atau rumit). Faktor lain yang dipertimbangkan termasuk umur, kaum, jantina, jenis pekerjaan, dan lokasi geografi.

Sistem Capitation memberikan kepastian kewangan kepada kedua -dua penyedia (doktor, hospital) dan pembayar (syarikat insurans) dalam aspek penghantaran penjagaan. Penyedia menganggap risiko lebih ramai pesakit daripada dijangkakan jatuh sakit dan memerlukan penjagaan. Dalam hal contoh pediatrik, jika selesema di kalangan pesakit doktor, dia mungkin akan melihat 55-60 kanak-kanak tiga atau empat kali pada bulan itu, lebih dari 200 lawatan, untuk pembayaran yang sama, purata kira -kira $ 18 setiap lawatan.

Sistem bayaran untuk perkhidmatan

Seperti namanya, pembayaran FFS dibuat berdasarkan invois untuk perkhidmatan yang dihantar. Dalam sistem ini, penyedia penjagaan kesihatan mahupun pembayar tidak mempunyai kepastian mengenai kos perubatan. Risiko overrun kos yang disebabkan oleh lebih banyak orang daripada yang dijangkakan memerlukan penjagaan kesihatan diandaikan oleh pembayar (syarikat insurans) dan bukan pembekal.

Meneruskan contoh pakar pediatrik, pelan FFS akan membayar doktor untuk perkhidmatan yang diperlukan untuk menanggung semua kanak -kanak yang melawat. Sesetengah mungkin memerlukan hanya 1-2 ujian, sementara yang lain mungkin memerlukan beberapa ujian, prosedur, dan lawatan susulan. Oleh itu, kos yang diunjurkan setiap pesakit boleh berbeza dari beberapa dolar hingga ratusan atau bahkan beribu -ribu dolar.

Permohonan

Sepanjang dekad yang lalu, pengambilan telah menjadi bentuk pilihan untuk menyediakan pembayaran penjagaan kesihatan untuk rancangan perubatan dan kesihatan. Medicaid telah menggunakan pengambilan sebagai sistem asasnya sejak tahun 1970 -an, walaupun aspek pelan, seperti rawatan kesihatan mental dan penjagaan pergigian, kekal sebagai FFS. Syarikat -syarikat insurans besar berpindah dari sistem FFS kerana peningkatan kos ujian makmal, prosedur diagnostik, dan ubat -ubatan telah mengurangkan keuntungan.

Kesan Kualiti Penjagaan Kesihatan

Seperti yang diliputi secara meluas dalam penerbitan industri penjagaan kesihatan, seperti penjagaan kesihatan moden dan penjagaan terurus, program FFS dilihat sebagai sistem "kos yang berlebihan", kerana mereka menggalakkan doktor untuk memerintahkan bilangan ujian dan prosedur yang lebih tinggi. Insentif Asas (untuk Penyedia Penjagaan Kesihatan) dalam sistem FFS adalah untuk menghasilkan lebih banyak cara untuk dibayar, bukannya memberi tumpuan kepada apa yang diperlukan oleh pesakit. Kepada doktor dalam sistem ini, rasionalnya adalah bahawa mereka melakukan segala yang mereka dapat untuk membantu pesakit dan "bermain selamat" dengan ujian dan prosedur. Doktor juga menunjukkan tuntutan undang -undang penyelewengan perubatan dan anugerah kerosakan yang tinggi sebagai alasan untuk memastikan mereka telah melakukan segala yang mungkin untuk membantu pesakit mereka. Ini dikenali sebagai "ubat pertahanan."^{[1] [2]}

Kajian 2011-2012 oleh Penyelidikan Kesihatan dan Kepercayaan Pendidikan mendedahkan bahawa kualiti hidup langkah (QLM) dalam pesakit kesihatan mental lebih tinggi semasa dan selepas rawatan dalam sistem kesihatan terurus (CAPITATION) daripada bagi mereka yang berada dalam sistem FFS. Walaupun kos rawatan awal kira-kira sama, terdapat perbezaan yang signifikan dalam susulan dan kos rawatan yang lebih lama, kerana pesakit di bawah sistem penapisan mencerminkan kos penjagaan 22% lebih rendah daripada yang ada dalam sistem FFS. Pesakit dalam Sistem Capitation melaporkan purata QLM 19% -28% lebih tinggi, dan pengamal penjagaan kesihatan 26% lebih berpuas hati dengan penjagaan yang mereka dapat sediakan di bawah garis panduan Sistem Capitation.

Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit melihat sistem FFS berguna, kerana mereka mendapat pelbagai perkhidmatan penjagaan kesihatan yang lebih luas. Tetapi kecenderungan sistem ini adalah untuk memerlukan pra-kelulusan ujian dan prosedur, yang mewujudkan kelewatan dalam penjagaan pesakit. Bagi pesakit, kelewatan ini tertekan dan mewujudkan persekitaran yang sukar dengan pelan kesihatan atau penanggung insurans mereka.

Satu lagi kritikan terhadap sistem FFS ialah mereka menggalakkan campur tangan kemudian dalam penjagaan kesihatan, mengelakkan atau menurunkan penjagaan pencegahan yang memihak kepada usaha yang lebih besar dan lebih menguntungkan (untuk doktor) apabila kesihatan pesakit rosak. Walau bagaimanapun, penanggung insurans perusahaan swasta tidak memberi tumpuan kepada penjagaan pencegahan, kerana usaha kesihatan ini dianggap sebahagian besarnya di luar bidang penjagaan kesihatan langsung.

Sistem Capitation dikritik oleh pengamal penjagaan kesihatan untuk memberi tumpuan lebih kepada kuantiti penjagaan kesihatan, i.e., menggerakkan lebih banyak pesakit melalui sistem, daripada kualiti penjagaan kesihatan yang benar. Memandangkan Capitation membayar yuran yang ditetapkan sebulan (atau trimester), pesakit pada dasarnya ditawarkan pilihan kos rendah untuk melawat doktor mereka seberapa kerap yang mereka rasa perlu. Beberapa sistem kapitasi meletakkan had pada lawatan pesakit atau campur tangan perubatan (panggilan rumah atau institusi), tetapi tidak ada pengamal penjagaan kesihatan atau pesakit yang mendapati had ini benar -benar membantu.

Sistem Capitation dalam Pertubuhan Pengurusan Kesihatan dan Pelan Kesihatan yang lain yang serupa sering mengurangkan kos dengan pesakit "memilih ceri". Fokus mereka adalah untuk memilih orang yang sihat dan menawarkan bayaran yang lebih rendah kepada pesakit ini untuk menyertai rancangan. Atau jika pesakit tiba -tiba mengembangkan keadaan yang memerlukan kos perubatan utama, pelan atau penanggung insurans akan menghentikan liputan pada orang itu (sebelum perubahan yang dimulakan oleh Akta Penjagaan Mampu).

Sistem campuran Medicaid

Dengan menggabungkan pengambilan untuk perkhidmatan asas dan pembayaran FFS untuk keperluan penjagaan kesihatan yang kurang diperlukan, Medicaid dapat mengurangkan kos operasi dan menyerap semakin banyak pesakit yang telah meningkat dari generasi boomer bayi (tempoh pertumbuhan penduduk terbesar di U.S. sejarah). Capitation memberi insentif kepada penjagaan kesihatan pencegahan, termasuk perkhidmatan di rumah, sementara rawatan FFS terhad membolehkan analisis kos dan pelarasan antara doktor, penyedia perkhidmatan, dan Medicaid.